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La ingesta de cuerpos extraños y sustancias tóxicas es un motivo frecuente de búsqueda de atención de emergencia. A menudo, el paciente pediátrico es incapaz de describir la naturaleza de la ingesta y/o el momento del evento. Esto puede suponer barreras importantes tanto para los cuidadores como para el equipo médico.

Monedas, pilas botón, imanes, objetos puntiagudos y/o grandes, alimentos, sustancias absorbentes, alcohol, sustancias ácidas y alcalinas, detergentes e hidrocarburos son ingestiones frecuentes. Cada sustancia u objeto ingerido  requiere un enfoque de manejo individualizado.

El sitio más común de atrapamiento de cuerpos extraños es la zona proximal del esófago a la altura del músculo cricofaríngeo. Otras ubicaciones comunes incluyen el esófago medio, en el sitio de compresión del arco aórtico, y el esfínter esofágico inferior.

La mayoría de los cuerpos extraños que ingieren los niños pasan espontáneamente sin complicaciones; sin embargo, la extracción endoscópica puede ser necesaria en algunas situaciones.

Los parámetros que deben tenerse en cuenta con respecto a la necesidad de eliminación endoscópica de cuerpos extraños ingeridos incluyen edad del niño, peso, presentación clínica, tiempo desde la ingesta, tipo y tamaño del cuerpo extraño, ubicación en el tracto gastrointestinal, y anomalías intestinales subyacentes. Esta sección describe los cuerpos extraños ingeridos con mayor frecuencia y su manejo. (1)

Las monedas siguen siendo los objetos que los niños ingieren con mayor frecuencia en los Estados Unidos. La eliminación espontánea de monedas ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes. Una vez que una moneda pasa con éxito a través del esófago, es más probable que progrese y pase espontáneamente. Los factores que influyen en la probabilidad de paso espontáneo incluyen el tamaño y la ubicación de la moneda, así como la edad del individuo.

Algunas monedas americanas y canadienses tienen más probabilidades de requerir una intervención endoscópica por su tamaño, que oscilan entre 23,5 y 25 mm de diámetro. En general, las monedas de más de 25 mm atraviesan más difícilmente el píloro. Esto es especialmente cierto para los niños menores de 5 años. (1)

La ingesta de monedas puede variar en su presentación. Los pacientes pueden estar asintomáticos o mostrar babeo, dolor o dificultad respiratoria secundaria a compresión traqueal. La evaluación inicial por sospecha de ingesta de monedas debe iniciarse con radiografías abdominales para identificar presencia y localización. Las radiografías laterales son extremadamente útiles para diferenciar pilas botón de monedas.

Las monedas alojadas en el esófago deben retirarse dentro las 24 horas para minimizar el riesgo de lesiones y/o erosión del tejido esofágico.

Si el paciente se presenta más de 24 horas después de la ingesta o si se desconoce el momento, se recomienda la extracción endoscópica inmediata. Debe realizarse una radiografía antes de la endoscopia porque puede ocurrir el pasaje espontáneo de monedas en hasta el 25% de los pacientes dentro de las 16 horas de ingesta. (2) Después de la extracción endoscópica, es necesario el examen endoscópico cuidadoso de la mucosa esofágica para evaluar posibles daños.

El daño mucoso puede requerir tratamiento, incluyendo supresión ácida y/o opciones de alimentación alternativas, hasta que se demuestre una mejoría clínica. Las monedas a nivel gástrico se pueden controlar sin intervención a menos que se presenten síntomas activos, como dolor abdominal.

Se recomienda realizar imágenes radiográficas cada 1 a 2 semanas y un control cuidadoso de las heces hasta que la moneda se haya eliminado. Si la moneda es mayor de 25 mm de diámetro o no ha pasado el píloro en 4 semanas, se recomienda la extracción endoscópica electiva. (2)

>  Pilas botón

Las pilas botón están presentes en muchos artículos hogareños, incluidos relojes, cepillos de dientes, juguetes y tarjetas de felicitación musicales. Las pilas se ingieren fácilmente y plantean un riesgo considerable de daño, necrosis y perforación de la mucosa.

La ingesta de pilas botón se considera una emergencia médica.

Una vez en contacto con la mucosa esofágica, la batería produce radicales de hidróxido, que resultan en daño químico. Además, la corriente eléctrica resultante de los polos de la batería que entran en contacto con las membranas mucosas causa daño eléctrico al tejido esofágico. Modelos animales han demostrado necrosis de la lámina propia del esófago dentro de los 15 minutos posteriores a la ingesta. (2)(3)

En un estudio nacional que examinó las consultas a emergencias relacionadas con pilas en los Estados Unidos desde 1990 hasta 2009, ocurrieron aproximadamente 3300 consultas anualmente entre niños menores de 18 años, y la frecuencia continúa en aumento. (4) El aumento del uso de la pila botón de litio de 3-V 20-mm también ha llevado a un aumento en la frecuencia y gravedad de la ingesta de pilas botón.

Los niños que ingieren pilas botón pueden presentar dolor, babeo, estridor, dificultad respiratoria, irritabilidad, fiebre, o negativa a alimentarse. Algunos niños pueden estar asintomáticos y son llevados a consulta después de una ingesta atestiguada. Los profesionales deben estar alertas ante una posible ingesta de pila botón y comenzar la investigación lo antes posible. (3)

Se recomienda la realización de imágenes radiográficas simples de tórax y abdomen para todas las presuntas ingestiones de pilas botón. Las claves de la presencia de pilas botón incluyen el signo de "doble halo", que es la apariencia de 2 capas de los bordes de la batería en las vistas frontales, y el signo de "step off" o “escalón”, descripto como una proyección central que sugiere la presencia de una batería en las vistas laterales. (3)

De acuerdo con las guías nacionales pediátricas,  las pilas botón en esófago deben retirarse de inmediato (< 2 horas) independientemente de la presencia de síntomas. Si la pila está ubicada en el estómago y el niño es sintomático o tiene antecedentes de anomalías estructurales, se requiere endoscopia de emergencia. Si la pila botón ha llegado al duodeno, se puede esperar que pase en menos de 72 horas y no requiera extirpación endoscópica. (3)

El alto grado de morbilidad con la ingesta de pilas botón ha llevado a investigaciones para un manejo óptimo. Un estudio reciente de Anfang y col. (5) demostró el beneficio del uso de miel o sucralfato como agente neutralizador del pH para mitigar la lesión esofágica.

Las guías clínicas del Centro de Control de Intoxicaciones de la Capital Nacional han sido actualizadas para recomendar el tratamiento con miel o sucralfato (10 ml cada 10 minutos x 6 para miel y x 3 para sucralfato) en casos de sospecha de ingesta de baterías de litio en niños mayores de 12 meses y en quienes ocurrió la ingesta menos de 12 horas antes de la presentación.

Las serias complicaciones por la ingesta de una pila botón resultan de la necrosis tisular y pueden incluir la formación de una fístula traqueoesofágica, perforación del esófago, desarrollo de estenosis esofágica, parálisis de las cuerdas vocales, mediastinitis, neumotórax y fístula aortoentérica. (3)

En una encuesta realizada por el Sistema Nacional de Vigilancia de Lesiones por Electricidad, el 62% de las pilas botón se obtuvo directamente del producto que contenía la batería y se encontró que el 30% estaba fuera del producto.

Debe recomendarse la vigilancia de los niños pequeños que manipulan productos con pilas en las consultas pediátricas de rutina.  La Comisión de Seguridad de Productos de Consumo exige a los fabricantes que aseguren los compartimentos de la batería en cualquier producto comercializado para niños menores de 3 años. (2) (3)

La frecuencia de la ingesta de imanes en los niños ha ido en aumento, con más de 22.000 ingestiones reportadas entre 2002 y 2011. El 50% de las ingestas de imanes incluyen 2 o más imanes. (6) A menudo, un único imán pequeño puede pasar espontáneamente. La ingesta de múltiples imanes, de imanes de neodimio, o imanes con cuerpos extraños adheridos se asocia con mayor riesgo de complicaciones graves. (1)

Los imanes de neodimio se encuentran en juguetes y objetos pequeños. Estos imanes tienen más de 5 veces la fuerza de atracción de los imanes convencionales estándar. Anteriormente habían sido retirados del mercado por la Comisión de Seguridad de Productos de Consumo debido a problemas de seguridad, pero se ha reanudado la venta de productos comercializados para personas mayores de 14 años desde 2017.

Estos imanes tienen la apariencia de rodamiento de bolas o rosario en las radiografías y pueden a veces confundirse con una bola de metal. Los imanes de neodimio también se utilizan en piercings corporales y faciales y, por lo tanto, están entre los objetos más comunes ingeridos por niños mayores y adolescentes. (2)

En pacientes con ingesta de imanes sospechada o confirmada, la puntualidad del tratamiento es esencial porque los síntomas de ingesta pueden ser inespecíficos. El examen requerirá evaluación de obstrucción o perforación. (7) Los síntomas pueden aparecer hasta 7 días después de la ingesta del imán. Cuando hay sospecha de ingesta de imanes, debe realizarse una radiografía para discernir el número y la ubicación de los mismos. (1)

En un paciente que ha ingerido múltiples imanes, está indicada la extirpación endoscópica de emergencia independientemente de los síntomas para prevenir la perforación latente. Se debe considerar la cirugía cuando la ingesta de imanes se produjo más de 12 horas antes de la presentación. (7)

Para pacientes que ingieren un solo imán, el manejo conservador, que incluye observación y terapia laxante, es una opción terapéutica razonable. Estos pacientes deben ser observados de forma controlada con radiografías seriadas hasta que el imán haya seguido su curso. (2)

La extracción endoscópica puede estar justificada ante la ingesta de un solo imán cuando éste es grande o tiene forma inusual o cuando el niño es menor de 5 años. Si existe preocupación de  que el imán no pase como se esperaba, la extirpación endoscópica puede estar justificada incluso cuando se ha ingerido un solo imán.

Para imanes que están más allá del ligamento de Treitz pero aún no han alcanzado el íleon terminal, el manejo es controvertido. En centros médicos que tienen la capacidad para realizar una enteroscopía de intestino delgado, se puede considerar la extirpación endoscópica. En centros sin esta capacidad altamente especializada, o en caso de perforación u obstrucción, la intervención requiere laparotomía quirúrgica o laparoscopia. (2)

No eliminar de manera oportuna o adecuada los imanes ingeridos puede conducir a la formación de fístulas enteroentéricas, perforación, peritonitis e isquemia/necrosis intestinal, particularmente cuando se han ingerido varios imanes. (2)

>  Objetos puntiagudos o grandes

En la década de 1900, los objetos afilados eran ingeridos comúnmente, probablemente como resultado de la popularidad de los pañales de tela y los alfileres para pañales. La frecuencia y el tipo de objetos punzantes ingeridos a lo largo del tiempo han dependido en gran medida de factores culturales y de la edad del individuo.

Por ejemplo, la ingesta de alfileres es más común en culturas donde los utilizan para sujetar la ropa, y la ingesta de palillos de dientes es más frecuente en personas mayores. La ingesta de objetos largos es más común en adolescentes y adultos, y muchas veces suele ser intencional.

Si los objetos afilados no se eliminan con prontitud, suponen un riesgo significativo de complicaciones graves. La perforación por objetos afilados se informa en hasta el 30% de los pacientes, con un inicio medio de 10,4 días. (2)

Al igual que ocurre con las monedas, el manejo de la ingesta de objetos grandes depende del tamaño del objeto y de la edad del niño. Objetos de más de 25 mm de diámetro es poco probable que pasen el píloro, particularmente en niños pequeños. Los objetos de más de 6 cm con frecuencia quedan atrapados en la segunda porción del duodeno o en la válvula ileocecal.

Los objetos que se alojan en el esófago son de gran preocupación debido al aumento del riesgo de perforación, y también es más probable que provoquen síntomas como disfagia y/o dolor.

El 50% de los pacientes con antecedentes de ingesta de un objeto afilado puede permanecer asintomático durante un período prolongado, incluso cuando hay perforación intestinal. (2)

Si se sospecha la ingesta de un objeto punzante, deben obtenerse con urgencia imágenes radiográficas. En los casos en los que se sospecha atrapamiento esofágico, se recomienda la endoscopia de emergencia independientemente del estado de ayuno. (2)

Radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, ecografía e imágenes seriadas del tracto gastrointestinal superior todas pueden utilizarse para identificar cuerpos extraños radiopacos. Los objetos que no son radiopacos, como los hechos de plástico, hueso, vidrio y madera, no se identificarán sin técnicas de imagenología asistidas por contraste oral; por lo tanto, un alto índice de sospecha debe justificar la evaluación endoscópica. (2)(8) Las imágenes radiográficas pueden retrasar el tratamiento cuando se administra contraste oral.

Debe considerarse la consulta con otorrinolaringología, cuando esté disponible, para laringoscopia directa y extracción de elementos alojados en o por encima del músculo cricofaríngeo. Si un objeto afilado ha pasado al intestino delgado (distal al ligamento de Treitz), se debe considerar la extirpación quirúrgica en niños sintomáticos. (1)

Si el paciente está asintomático y el objeto está más allá del duodeno, se justifica el seguimiento en un entorno hospitalario con radiografías abdominales diarias. Si el objeto afilado no sigue su curso dentro de los 4 días previstos, se debe considerar la posibilidad de una perforación intestinal o de una anomalía congénita y puede estar indicada la extirpación quirúrgica. (1)

Objetos de más de 5 cm o más de 2 cm de ancho en bebés y niños pequeños (más de 10 cm o más de 2,5 cm de ancho en niños mayores) requieren una rápida extracción endoscópica dentro de las 24 horas cuando se localizan en el estómago.

Las complicaciones de ingerir un objeto afilado pueden incluir perforación (más comúnmente en la región ileocecal), migración extraluminal, absceso, peritonitis, fístulas, penetración de órgano, rotura de la arteria carótida común, formación de fístula aortoesofágica y muerte. (1)

El riesgo de complicaciones aumenta con el retraso en el diagnóstico, particularmente cuando pasan más de 48 horas después de la ingesta. La ingesta de objetos largos o grandes tiene riesgos adicionales, como necrosis por presión, obstrucción o perforación. (6)

La impactación de alimentos es a menudo el síntoma de presentación de un trastorno patológico del esófago. Debe considerarse la realización de una historia cuidadosa para la evaluación de esofagitis eosinofílica, esofagitis por reflujo, estenosis esofágica (ya sea de novo o después de la reparación quirúrgica esofágica en pacientes con antecedentes de fístula traqueoesofágica), acalasia y otros trastornos de la motilidad esofágica.

La carne es el alimento más comúnmente impactado. (2) La presentación puede variar desde disfagia leve hasta obstrucción esofágica con síntomas asociados de dolor de cuello y/o babeo. (2)(6) Si la comida impactada no pasa espontáneamente dentro de las 24 horas posteriores a la ingesta o el paciente muestra síntomas de impactación esofágica, debe realizarse una extirpación endoscópica. La obstrucción esofágica con presentación de babeo y dolor de cuello requiere una endoscopia de emergencia.

No debe administrarse contraste oral porque puede acumularse por encima del alimento impactado y ser aspirado. (2) La eliminación de alimentos impactados puede requerir un enfoque gradual durante la endoscopia. (3) Deben obtenerse muestras de biopsia tanto de la parte distal como proximal del esófago para evaluar patología esofágica subyacente.

Estos pacientes requieren de un seguimiento apropiado para garantizar que se realice la evaluación de estas posibles enfermedades subyacentes y que se inicien medidas preventivas para limitar la recurrencia de este cuadro. (2)

Los objetos absorbentes más comunes son los pañales descartables y los productos de higiene femenina.

Ciertos fabricantes han comercializado juguetes con polímeros superabsorbentes. Los ejemplos incluyen juguetes "mágicos" que crecen en el agua que van desde dinosaurios hasta pelotas de agua y más. Pueden llegar a ser peligrosos cuando se ingieren debido al riesgo de expansión rápida en el tracto gastrointestinal resultando en obstrucción intestinal. (2)

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